ত্রুটি বিভাগ
সমস্যা এবং দুর্ঘটনার দিকে পরিচালিত করে মানুষের কারণগুলির দিকে তাকাতে দুটি উপায়:
- কোনও বিপর্যয়ের কারণ হিসাবে আপনি মানব ত্রুটি দেখতে পাচ্ছেন। এক্ষেত্রে "মানব ত্রুটি" - লেবেলের অধীনে situation পরিস্থিতি সচেতনতা হ্রাস, পদ্ধতিগত লঙ্ঘন, নিয়ামক ঘাটতি, পরিচালনার ঘাটতি আপনার তদন্তের উপসংহার।
- আপনি মানুষের ত্রুটিটিকে গভীর সমস্যার লক্ষণ হিসাবে দেখতে পারেন। এই ক্ষেত্রে, মানব ত্রুটি হ'ল আপনার তদন্তের সূচনা পয়েন্ট point মানুষের ত্রুটিটি কীভাবে লোকের সরঞ্জাম, কার্যাদি এবং অপারেটিং / সাংগঠনিক পরিবেশের বৈশিষ্ট্যগুলির সাথে সুশৃঙ্খলভাবে সংযুক্ত রয়েছে তা আপনি তদন্ত করবেন।
প্রথমটিকে হিউম্যান অ্যাপ্রোচ এবং দ্বিতীয়টি সিস্টেম অ্যাপ্রোচ বলে।
মানবিক পদ্ধতি ব্যবহার করে ব্যর্থতার ব্যাখ্যা দিতে, আপনি ব্যর্থতা এবং মানুষের ভুল মূল্যায়ন, ভুল সিদ্ধান্ত বা খারাপ রায় খুঁজে পেতে পারেন।
সিস্টেমের পদ্ধতির সাহায্যে ব্যর্থতার ব্যাখ্যা দিতে, আপনি কোথায় ভুল পেয়েছেন তা খোঁজার চেষ্টা করছেন না। পরিবর্তে, পরিস্থিতিগুলির আশেপাশের পরিস্থিতি বিবেচনা করে সেই সময়ে কীভাবে লোকের মূল্যায়ন এবং ক্রিয়াকলাপগুলি সার্থক হয়েছিল find
উদাহরণস্বরূপ, স্বাস্থ্যসেবা উন্নয়ন ইনস্টিটিউটের ইনস্টিটিউটের ডোনাল্ড বারউইক যুক্তি দেখিয়েছেন যে রোগীর সুরক্ষার উন্নতির জন্য সিস্টেমগুলির নকশায় পরিবর্তন প্রয়োজন :
... আমরা মানুষ, এবং মানুষ ভুল। ক্ষোভের পরেও, দুঃখ সত্ত্বেও, অভিজ্ঞতা থাকা সত্ত্বেও, আমাদের সর্বাত্মক প্রচেষ্টা সত্ত্বেও, গভীর গভীর ইচ্ছা থাকা সত্ত্বেও, আমরা ফলস্বরূপ জন্মগ্রহণ করি এবং তাই থাকব। সাবধানতা অবলম্বন সাহায্য করে, তবে এটি আমাদের পরিপূর্ণতার কাছাকাছি কোথাও এনেছে না ... এর প্রতিকার হ'ল কাজের ব্যবস্থা পরিবর্তন করা। প্রতিকারটি ডিজাইনে রয়েছে। লক্ষ্যটি চূড়ান্ত সুরক্ষা হওয়া উচিত। আমি বিশ্বাস করি আমাদের ঘরে যেমন হয় আমাদের হাসপাতালেও আমাদের নিরাপদ থাকা উচিত। কিন্তু আমরা উত্সাহ, সেন্সর, ক্ষোভ এবং লজ্জার মাধ্যমে সেই লক্ষ্যে পৌঁছতে পারি না। আমরা কেবল পরিবর্তনের প্রতিশ্রুতি দিয়ে এটি পৌঁছাতে পারি, যাতে স্বাভাবিক, মানুষের ত্রুটিগুলি ফলাফলের সাথে সম্পর্কিত নয়, ক্রমাগত পাওয়া যায় এবং দক্ষতার সাথে প্রশমিত করা যায়।
ডোনাল্ড এম বারউইক। আর না! বিএমজে 2001
সিস্টেম থেকে ভুলগুলি অপসারণ করা হচ্ছে
বিভিন্ন কারণে ব্যর্থতা ঘটানোর (এবং সঠিক) একটি দুর্দান্ত উপায় হ'ল লোককে দোষ না দিয়ে মূল কারণটি অনুসন্ধান করা। এটিকে প্রায়শই "দোষহীন পোস্ট মর্টেমস" বলা হয় এবং ক্র্যাফট ব্লগ পোস্ট হিসাবে এস্টি কোড ধারণাটিতে প্রসারিত হয়। এস্টির লোকেরা অন্য ফোরামে এবং ব্লগগুলিতে এ সম্পর্কে আরও লিখেছিল ।
প্রথম স্থানে ভুল প্রতিরোধ করতে কিছু সংস্কৃতি বৈশিষ্ট্য আবশ্যক। পদ্ধতিতে তৈরি পদ্ধতি এবং বিভিন্ন নিদর্শনগুলির অবশ্যই পরীক্ষা করে দেখতে হবে যে মানুষের দ্বারা এগুলি ব্যবহার করা খুব স্পষ্ট এবং স্ব-ব্যাখ্যামূলক। প্রায়শই যারা তৈরি করেন তারা সেবন করেন না যা সংযোগ বিচ্ছিন্ন করে দেয় এবং স্পষ্টতার অভাব দেখা দেয়। সিস্টেমটি তখন পরিচালনা করা নিরাপদ নয় কারণ সমস্ত অনুমানের একমাত্র ব্যক্তি যিনি এটি তৈরি করেছিলেন তিনিই (এবং অন্য কেউ নেই)।
কার্যকর নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা
কোনও ত্রুটি দেখা দিলে প্রক্রিয়া বন্ধ করার কার্যকর নিয়ন্ত্রণের ব্যবস্থা রাখুন। এটি ভুল-প্রুফিং। কার্যকরী নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থাগুলি হ'ল ডিজাইন পরিবর্তন যা কোনও প্রক্রিয়া ব্যর্থতার পরিচয় দিয়ে ত্রুটি দেখা দিলে প্রক্রিয়াগুলি চালিয়ে যাওয়া বা থামিয়ে দেয়
উদাহরণ:
1896 সালে, সাকিচি টয়োডা জাপানের প্রথম পাওয়ার তাঁত আবিষ্কার করেছিলেন "টয়োদা স্টিম পাওয়ার তাঁত" নামে। এই বিকাশ বিশ গুণ উত্পাদনশীলতা বৃদ্ধি করেছে, এবং বস্ত্রের মান উন্নত এবং জাপানের টেক্সটাইল শিল্পে একটি বিপ্লব ঘটায়। তবে এখানে সূক্ষ্ম তবে খুব গুরুত্বপূর্ণ আবিষ্কার এবং নীতি:
যখন সুই ভেঙে গেল, মেশিনটি বন্ধ হয়ে গেল
সাকিচি টয়োডা তাঁতে একটি উদ্ভাবন তৈরি করেছিলেন যা পরবর্তীতে টয়োটা প্রোডাকশন সিস্টেমের (পাতলা) অন্যতম স্তম্ভ হয়ে উঠবে। সেই স্তম্ভটিকে আমরা এখন জিডোকা বলে থাকি, কখনও কখনও "স্মার্ট অটোমেশন উইথ হিউম্যান স্পর্শ" বা "স্বায়ত্তশাসন" বলে।
বড় অংশে, অ্যান্ডন (প্রথম ত্রুটি বন্ধ করুন) এবং পোকা-ইয়োক (ভুল প্রমাণকরণ) পরবর্তীকালে এমন ঘটনাবলী যা তাঁত থেকে তাদের প্রভাব খুঁজে পায়।
একক পয়েন্ট দুর্বলতা অপসারণ
শব্দটির একক-পয়েন্ট দুর্বলতা সিস্টেমের নির্ভরযোগ্যতার উন্নতির জন্য একটি পদ্ধতির হিসাবে সিস্টেমে রিডানড্যানসি তৈরির বিষয়টি বোঝায়। অপ্রয়োজনীয় পদ্ধতি বা প্রক্রিয়ায় জড়িত ব্যক্তিদের সংখ্যা বাড়িয়ে তৈরি করা হয়। আরও ব্যাকআপ সিস্টেম বা আরও চেক (ডাবল, ট্রিপল, বা আরও বেশি) থাকার প্রক্রিয়াটি সঠিকভাবে এগিয়ে যাওয়ার সম্ভাবনা বাড়িয়ে তোলে।
এর একটি দুর্দান্ত উদাহরণ "চার চোখের নীতি", যার অর্থ "সমস্ত ব্যবসায়ের সিদ্ধান্ত এবং লেনদেনের জন্য সিইও এবং সিএফওর অনুমোদনের প্রয়োজন হয়। সিএফও যেহেতু সিইওর কাছে রিপোর্ট দিচ্ছে না, সেখানে একটি স্বাধীন নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা আছে" ।
উত্স: https://en.wikedia.org/wiki/Two-man_rule
বিপত্তিগুলি সুস্পষ্ট করুন
যদি বিপদগুলি স্পষ্ট করে দেওয়া হয় বা পৌঁছানো অসম্ভব হয়ে থাকে তবে মানুষ ভুল তৈরি করতে পারে না। উদাহরণস্বরূপ, রঙ-কোডিং ভুলগুলি আরও সুস্পষ্ট করার জন্য একটি সাধারণ পদ্ধতি approach বা যদি আপনি বিভিন্ন কম্পিউটার সকেটের কথা ভাবেন যা কেবল একটি উপায়ে সন্নিবেশ করা যায় এবং অন্যটি নয়, ইত্যাদি
কিছু দুর্দান্ত বই বিষয় সম্পর্কে কথা বলছে, এবং তাদের উল্লেখ না করে এটি কোনও উত্তরের উত্তর হবে না: